Các điều kiện thanh toán bảo hiểm y tế khi mua thuốc ngoài bệnh viện

Bộ Y tế vừa ban hành Thông tư 22/2024/TT-BYT quy định về thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế, trong đó nêu rõ điều kiện, tiêu chí và định mức được thanh toán...

Thông tư được dư luận đặc biệt quan tâm, coi đây là giải pháp thiết thực cho bệnh nhân trong bối cảnh không ít bệnh viện thiếu thuốc, vật tư y tế cục bộ, bệnh nhân bảo hiểm y tế phải mua bên ngoài...

Theo Vụ trưởng Vụ bảo hiểm y tế Trần Thị Trang, hiện đã có Luật Đấu thầu, Nghị định số 24/2024/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Đấu thầu về lựa chọn nhà thầu, các thông tư của Bộ Kế hoạch và Đầu tư, Bộ Y tế hướng dẫn phục vụ việc mua sắm thuốc, thiết bị, vật tư y tế.

Tuy nhiên, đây là mặt hàng đặc thù nên ngay cả trong trường hợp các cơ sở y tế đã thực hiện tất cả các giải pháp mua sắm, đấu thầu vẫn có nguy cơ thiếu thuốc, vật tư do đứt gãy nguồn cung hoặc không có đơn vị tham gia thầu, gây ra thiếu cục bộ.

Để bảo đảm quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế trong trường hợp khách quan mà thiếu vật tư y tế, Bộ Y tế đã bổ sung đồng bộ các giải pháp.

Theo đó, trong dự thảo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung lần này bổ sung cơ chế điều chuyển thuốc giữa các cơ sở khám chữa bệnh trong trường hợp thiếu thuốc, vật tư mà không thể chuyển người bệnh đi nơi khác.

“Ví dụ, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là bệnh viện ngoại khoa tuyến cuối nên trong trường hợp thiếu thuốc, vật tư y tế (do thực hiện mua sắm mà không được vì yếu tố khách quan), thì Bệnh viện Bạch Mai có thể hỗ trợ điều chuyển và giá thanh toán là giá của bảo hiểm y tế thanh toán cho Bệnh viện Bạch Mai. Bệnh viện Bạch Mai sẽ tổng hợp hồ sơ thanh toán cho cơ quan bảo hiểm xã hội bằng giá đấu thầu mua sắm. Như vậy, vẫn bảo đảm được việc điều trị kịp thời cho người bệnh”, Vụ trưởng Vụ bảo hiểm y tế hướng dẫn.

Bên cạnh đó, trong trường hợp điều chuyển bệnh nhân rồi nhưng vẫn không có thuốc, bởi bị thiếu cục bộ, đứt gãy nguồn cung, trong khi cơ sở bán lẻ thuốc ở một vài nơi lại có những vật tư hay thuốc cho từng trường hợp người bệnh, thì người bệnh có thể mua ở bên ngoài và thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội phần đã phải bỏ ra.

Tuy nhiên, bà Trang cho biết, trong quá trình xây dựng chính sách cũng có ý kiến cho rằng thay vì người bệnh phải trực tiếp thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội thì cần có cơ chế để bệnh viện chi trả cho người bệnh, rồi bệnh viện thanh toán lại với cơ quan bảo hiểm xã hội, để giảm thủ tục cho người bệnh.

Vì thế, Bộ Y tế đã kiến nghị sửa đổi tại Điều 31 của Luật Bảo hiểm y tế lần này. Nếu được Quốc hội thông qua, bệnh nhân sẽ có hai lựa chọn: Thanh toán trực tiếp với cơ sở khám chữa bệnh và cơ sở khám chữa bệnh sẽ thanh toán lại với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh không ký hợp đồng với bảo hiểm y tế, thì người bệnh mới đi thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội.

"Như vậy, đã có một cơ chế đồng bộ trong việc bảo vệ quyền lợi người bệnh, nhưng quan trọng nhất là các điều kiện đã quy định rất chặt chẽ trong việc chỉ định mua thuốc bên ngoài, hoặc điều chuyển thuốc, để giảm tình trạng kê đơn mua thuốc ngoài hoặc điều chỉnh thuốc tràn lan. Thanh toán trực tiếp hay điều chuyển thuốc không phải là giải pháp khuyến khích, mà chỉ thực hiện trong những trường hợp bất khả kháng do khách quan khi cơ sở y tế không cung cấp đủ thuốc và vật tư y tế chỉ cho từng trường hợp bệnh nhân, chứ không phải là thường quy của cơ sở y tế", Vụ trưởng Trần Thị Trang nhấn mạnh.

Tuy nhiên, theo Vụ trưởng Vụ bảo hiểm y tế, không phải tất cả các trường hợp mua thuốc, thiết bị y tế bên ngoài khi bệnh viện không cung cấp đủ đều được bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp, mà chỉ có các trường hợp: Thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm và thiết bị y tế loại C hoặc D (trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường).

Hồ sơ, thủ tục thanh toán trực tiếp gồm các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm: Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân; giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh; hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Thủ tục thanh toán trực tiếp: Người bệnh hoặc thân nhân (hoặc người đại diện hợp pháp) trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. Cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ.

Để được thanh toán bảo hiểm y tế, người mua cần xuất trình với cơ quan bảo hiểm xã hội đơn thuốc, vật tư y tế được bác sỹ chỉ định, hợp lệ làm căn cứ thanh toán. Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, thanh toán trực tiếp cho người bệnh bằng với chi phí họ đã mua trong vòng 40 ngày.

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán, phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Thông tư này có hiệu lực từ ngày 1/1/2025. Trường hợp người bệnh vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để khám và điều trị trước ngày thông tư này có hiệu lực nhưng kết thúc điều trị sau ngày Thông tư này có hiệu lực thì thực hiện theo quy định của Thông tư này.