Phần mềm cổng giám định BHYT giúp ngành BHXH kiểm soát chặt chi phí khám, chữa bệnh bằng BHYT khi thực hiện quy định khám, chữa bệnh thông tuyến.
Nhập mã bệnh nhân, tra cứu lịch sử khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế là khâu quan trọng và cần thiết
Vượt quỹ gần 106 tỷ đồngQua kết quả giám định và thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bằng bảo hiểm y tế (BHYT) 9 tháng năm nay của Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh, trong khi mức thu Quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh là hơn 930 tỷ đồng, thì tổng chi phí KCB BHYT là hơn 1.036 tỷ đồng, vượt gần 106 tỷ đồng.
Bà Đoàn Thị Trinh, Phó Giám đốc phụ trách BHXH tỉnh cho biết nguyên nhân chính dẫn đến việc vượt Quỹ BHYT do điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế - Tài chính. Tình trạng lạm dụng chỉ định khám cận lâm sàng chưa thật tiết kiệm trong sử dụng quỹ KCB BHYT cũng làm vượt Quỹ BHYT. Qua khảo sát tại các Bệnh viện: Đa khoa tỉnh, Quân y 7, Lao và bệnh phổi, Đa khoa Hòa Bình cho thấy trong quá trình khám cận lâm sàng, bình quân cứ 100 bệnh nhân đến KCB (cả nội trú và ngoại trú) thì có 30 người được chỉ định chụp CT, 74 người được chỉ định xét nghiệm đánh giá tình trạng tắc mật, 49 người được chỉ định xét nghiệm đánh giá tình trạng hủy hoại tế bào gan (cá biệt có nơi lên đến 100%), tất cả mọi người đều xét nghiệm đánh giá tình trạng máu nhiễm mỡ...
Tuy nhiên, theo bà Trinh, một nguyên nhân rất quan trọng khiến "đội" Quỹ BHYT là do quy định thông tuyến KCB BHYT. Theo đó, từ ngày 1-1-2016 mở thông tuyến KCB BHYT giữa tuyến xã và tuyến huyện trên cùng địa bàn tỉnh. Mở thông tuyến KCB BHYT đến tuyến tỉnh và tuyến Trung ương trong phạm vi cả nước đối với người thuộc hộ nghèo và người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo. Quy định thông tuyến tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế. Tuy nhiên, quy định trên cũng có nhiều kẽ hở có thể dẫn đến các hành vi lạm dụng Quỹ BHYT. Một người có thẻ BHYT có thể đi KCB ở nhiều cơ sở KCB cùng hạng trên địa bàn tỉnh trong 1 ngày. Hoặc cùng một bệnh nhân, các cơ sở KCB BHYT có thể chỉ định các chỉ số cận lâm sàng (xét nghiệm, chụp X quang, điện tâm đồ...) và thuốc chữa bệnh trùng nhau.
Trước tình trạng vượt Quỹ BHYT, nhiều người dân lo lắng. Bà Nguyễn Thị Phương (70 tuổi), cán bộ hưu trí ở phường Quang Trung (TP Hải Dương) cho biết lúc còn trẻ bà ít khi phải vào viện để khám bệnh nhưng nay tuổi cao, thường xuyên ốm đau nên BHYT là cứu cánh cho những người như bà. "Trước việc bội chi quỹ BHYT, liệu chúng tôi còn được hưởng đầy đủ những quyền lợi BHYT?", bà Phương lo lắng.
Công cụ hữu hiệuNhững bất cập trong chi trả BHYT vẫn là thách thức với cả ngành y tế và BHXH. Nhiệm vụ hết sức nặng nề đặt ra đối với 2 ngành này từ nay đến cuối năm là phải kiểm soát chặt chi phí KCB BHYT, không để tình trạng người dân lợi dụng chính sách để trục lợi BHYT bất hợp pháp.
BHXH tỉnh đã cơ bản hoàn thành việc kết nối cổng thông tin giám định BHYT với 309 cơ sở KCB BHYT trong toàn tỉnh, tập huấn sử dụng, triển khai phần mềm cho các cơ sở. Các cơ sở KCB BHYT cũng đã hoàn thiện bộ danh mục dùng chung để làm cơ sở cho việc áp giá các dịch vụ theo quy định. Mỗi bệnh nhân khi đi KCB BHYT, các cơ sở y tế cần nhập ngay mã bệnh nhân, gồm: họ tên, quê quán, ngày tháng năm sinh vào hệ thống. “Có những người buổi sáng đi khám ở bệnh viện này, chiều khám ở bệnh viện khác sẽ bị phát hiện cụ thể từ ngày giờ đến nơi KCB vì hệ thống sẽ phát hiện trùng mã bệnh nhân. Giá trị sử dụng của mã bệnh nhân còn hay không, thậm chí lịch sử KCB BHYT của bệnh nhân trong vòng 6 tháng cũng có thể tra cứu được. Đây là công cụ hỗ trợ hữu hiệu để ngăn chặn trục lợi BHYT", bà Trinh nhấn mạnh. Ngay sau khi bệnh nhân ra viện, các cơ sở y tế tiếp tục gửi hồ sơ chi tiết lên cổng tiếp nhận dữ liệu hệ thống thông tin giám định BHYT để phục vụ công tác kiểm soát thông tuyến và thống kê chi phí. Đây là kho dữ liệu liên thông toàn quốc, là công cụ để tổng hợp, đánh giá. Trên cơ sở đó sẽ có những điều chỉnh kịp thời.
Mặc dù phần mềm cổng giám định BHYT rất hiệu quả nhằm ngăn chặn triệt để tình trạng người dân lợi dụng chính sách của Nhà nước để trục lợi BHYT. Tuy nhiên, đa số các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh mới thực hiện việc gửi hồ sơ chi tiết lên cổng chứ chưa xác nhận mã bệnh nhân, tra cứu lịch sử KCB BHYT của bệnh nhân. Điều này khiến cho hệ thống thông tin giám định BHYT chưa phát huy được hiệu quả trong ngăn chặn, phát hiện trục lợi BHYT. "Những lúc đông bệnh nhân, nhân viên bệnh viện phải tập trung làm thủ tục cho họ KCB, làm gì có người cùng lúc làm thêm thao tác nhập mã bệnh nhân vào hệ thống", đại diện một Bệnh viện Đa khoa huyện cho biết.
Bà Đoàn Thị Trinh đề nghị các cơ sở KCB BHYT cần nghiêm túc phối hợp, thực hiện đầy đủ quy trình cập nhật, tra cứu dữ liệu trên cổng giám định BHYT. Từ ngày 1-1-2017, cơ sở KCB BHYT nào không phối hợp thực hiện, BHXH tỉnh sẽ từ chối chi trả BHYT. Ông Phạm Mạnh Cường, Giám đốc Sở Y tế cũng khẳng định tiếp tục chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT trong toàn tỉnh thực hiện đầy đủ, nghiêm túc các khâu trong áp dụng hệ thống thông tin giám định BHYT để phát huy hiệu quả hệ thống phần mềm này.
LÊ HƯƠNG
