Vướng mắc trong thanh toán bảo hiểm y tế

Từ năm 2013 - 2017, Bệnh viện Đa khoa tỉnh phải xuất toán hơn 14,3 tỷ đồng, trong đó có nhiều nội dung liên quan tới xét nghiệm. Trong ảnh: Lấy máu xét nghiệm tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh

Bộ Y tế, Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam đã chỉ đạo tăng cường rà soát, siết chặt việc quản lý quỹ, kiên quyết xuất toán đối với những chi phí không hợp lý. Tuy nhiên, quá trình thực hiện đang phát sinh một số khó khăn, vướng mắc.

Chưa thống nhất

Việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT được BHXH tỉnh, Sở Y tế phối hợp tham mưu với UBND tỉnh giao dự toán cho các cơ sở KCB (Quyết định số 1107/QĐ-UBND ngày 13.4.2018). Việc giao dự toán kinh phí chi KCB BHYT ngay từ đầu năm giúp cho các cơ sở nắm bắt được nguồn quỹ, từ đó chủ động điều tiết, cân đối để bảo đảm quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT, bảo đảm sử dụng quỹ KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả. Nhằm bảo đảm thanh toán các chi phí trong KCB BHYT đúng quy định, BHXH tỉnh căn cứ tình hình thực tế từng giai đoạn đã ban hành bộ đề cương giám định chuyên đề hướng dẫn thống nhất cách giám định cho các giám định viên toàn tỉnh. Qua quá trình giám định của BHXH tỉnh, nhiều cơ sở KCB BHYT đã bị xuất toán.

Nội dung tờ trình của Bệnh viện Đa khoa tỉnh về tháo gỡ khó khăn trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT từ năm 2013 đến ngày 31.5.2018, bệnh viện xác nhận cụ thể các nội dung đồng ý xuất toán và các nội dung không đồng ý xuất toán. Theo đó, từ năm 2013 - 2017, bệnh viện đồng ý xuất toán hơn 14,3 tỷ đồng, tập trung vào một số danh mục thuộc các nội dung như: Xét nghiệm Pro-BNP; dịch vụ kỹ thuật chưa đúng quy định (áp sai giá, áp sai tên dịch vụ kỹ thuật)...

Theo anh Vũ Văn Nhất, Trưởng Phòng Kế hoạch - Tổng hợp (Trung tâm Y tế thị xã Chí Linh), sở dĩ có tình trạng xuất toán là do bất cập giữa quy định và thực tế điều trị. Nhiều quy định còn chồng chéo, thiếu thống nhất. Ví dụ như việc thực hiện xét nghiệm HbA1c cho người mắc bệnh đái tháo đường. Trên thực tế người bệnh đái tháo đường có thể tiềm ẩn nhiều bệnh khác như tăng huyết áp, suy tim, suy thận, suy gan hoặc những biến chứng khác do dùng quá nhiều thuốc. Do vậy, bác sĩ phải tầm soát để theo dõi sức khỏe của bệnh nhân. Theo anh Nhất, việc xét nghiệm HbA1c vừa có giá trị theo dõi diễn tiến bệnh, vừa theo dõi tốt quá trình điều trị. Nhưng nếu thực hiện xét nghiệm HbA1c với tần suất 1 lần/tháng chắc chắn sẽ bị xuất toán theo quy định, bởi phía giám định của BHXH cho rằng đã có chỉ định xét nghiệm định lượng đường huyết thì không cần thiết chỉ định xét nghiệm HbA1c. Quy định này đang gây những bất lợi nhất định cho người bệnh. Theo anh Nhất đó chỉ là một trong nhiều ví dụ về những bất cập giữa quy định và yêu cầu thực tiễn trong chăm sóc sức khỏe người bệnh. Chính vì những quy định phức tạp này nên ngoài việc tập trung thực hiện nhiệm vụ chuyên môn, hiện nay đội ngũ thầy thuốc còn phải đau đầu để xem xét lựa chọn loại thuốc nào, kỹ thuật nào có trong danh mục chi hay không và có bị xuất toán hay không?

Hơn 62,7 tỷ đồng không thể quyết toán

Theo BHXH tỉnh, qua giám định chuyên đề, tổng số tiền không quyết toán năm 2017 là hơn 62,7 tỷ đồng. Theo đánh giá của BHXH tỉnh về tình hình KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2018, một số cơ sở KCB BHYT còn chỉ định sử dụng rộng rãi kỹ thuật y tế, thuốc bổ trợ, thuốc giá cao. Một số cơ sở còn kéo dài ngày điều trị nội trú, làm gia tăng chi phí không hợp lý. Tuy nhiên, việc xuất toán một số dịch vụ kỹ thuật chưa nhận được sự đồng thuận từ phía cơ sở KCB vì các cơ sở cho rằng những khoản xuất toán này không phù hợp với yêu cầu chuyên môn trong quá trình thực hành KCB.

Bác sĩ, ngành y tế thì muốn dùng thuốc tốt nhất, nhiều xét nghiệm, dùng trang thiết bị hiện đại để bảo đảm chất lượng KCB tốt nhất. Trong khi đó để bảo đảm không vỡ quỹ thì BHXH phải có mức chi nhất định, hạn chế việc chi quá mức cũng như tránh tình trạng các cơ sở KCB lạm dụng quỹ BHYT. Mâu thuẫn giữa một bên quản lý tiền là BHXH với một bên tiêu tiền là ngành y tế nếu không tìm được tiếng nói chung thì người thiệt thòi sẽ chính là những người bệnh.

Để giải quyết những khó khăn, vướng mắc, thời gian tới, ngành y tế và BHXH cần sớm tìm ra tiếng nói chung trong thanh toán BHYT; kiến nghị điều chỉnh, sửa đổi những quy định không sát với thực tế; tăng cường phối hợp để xây dựng phương án sử dụng quỹ hợp lý, hiệu quả.

HOÀNG QUÂN