Có trục lợi Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế?

Việc chỉ định dịch vụ y tế quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán và điều trị bệnh làm
 cho quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nhanh bị hao hụt

Bác sĩ "lười" hỏi han bệnh nhân, lệ thuộc quá nhiều vào các kết quả cận lâm sàng; nhiều người không bị bệnh nhưng vẫn thường xuyên đi khám, xin thuốc... là những nguyên nhân khiến Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bị bội chi.

Tính đến hết tháng 11-2016, Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) ở tỉnh ta bị bội chi hơn 50 tỷ đồng. Theo bà Đoàn Thị Trinh, Phó Giám đốc phụ trách Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh, có nhiều nguyên nhân dẫn tới tình trạng này, trong đó một phần do Quỹ KCB BHYT “chưa được sử dụng tiết kiệm”.

Từ các cơ sở khám chữa bệnh…

Một điều dễ nhận thấy khi đến các cơ sở KCB hiện nay là tình trạng ỷ lại vào các kết quả cận lâm sàng (bao gồm các xét nghiệm; chiếu, chụp X quang, điện tim...) trong chẩn đoán bệnh. Nói một cách dễ hiểu, không ít y, bác sĩ vẫn chưa phát huy hết năng lực chuyên môn, kinh nghiệm trong việc khám bệnh mà thường dựa vào các trang thiết bị máy móc. Khi gặp người bệnh, họ ít hỏi han, tìm hiểu bệnh tình mà lập tức chỉ định làm đủ các thứ xét nghiệm rồi mới đưa ra kết luận. Những chỉ định dịch vụ y tế này đều có trong quy định được thanh toán BHYT nên các bác sĩ không làm sai. Tuy nhiên, việc chỉ định sử dụng dịch vụ y tế quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán và điều trị bệnh là một nguyên nhân làm cho quỹ KCB BHYT nhanh bị hao hụt.

"Tôi có hỏi bác sĩ tại sao mẹ tôi bị đau lưng mà phải đi điện tim, chụp não đồ thì họ bảo rằng phải làm hết xét nghiệm mới tìm ra được bệnh." Anh T. V. X. ở xã Kim Xuyên (Kim Thành)

Chị T.T.Y. (29 tuổi) ở phường Bình Hàn (TP Hải Dương) cho biết, mặc dù chỉ bị một chiếc nhọt mọc trên cơ thể nhưng khi đến bệnh viện chị đã được bác sĩ chỉ định đi làm đủ thứ xét nghiệm như: máu, nước tiểu, siêu âm, chụp X-quang, điện tim... Đầu năm nay, bà N.T.T. (65 tuổi) ở xã Kim Xuyên (Kim Thành) thấy lưng thường xuyên đau mỏi nên đến bệnh viện khám. Mặc dù đã nói chỉ bị đau ở lưng chứ không có biểu hiện gì khác nhưng bà T. vẫn phải đi siêu âm ổ bụng, chụp não đồ, điện tim và làm nhiều xét nghiệm cận lâm sàng khác theo chỉ định của bác sĩ. Anh T. V. X. (con trai bà T.) kể lại: “Tôi có hỏi bác sĩ tại sao mẹ tôi bị đau lưng mà phải đi điện tim, chụp não đồ thì họ bảo rằng phải làm hết xét nghiệm mới tìm ra được bệnh”.

Theo BHXH tỉnh, chi phí cho cận lâm sàng (xét nghiệm, X-quang, siêu âm, điện tim) chung toàn tỉnh ở khu vực ngoại trú chiếm 34,1% và nội trú chiếm 19,3% tổng chi phí KCB BHYT. Khảo sát tại một số cơ sở KCB BHYT tuyến tỉnh cho thấy: bình quân cứ 100 bệnh nhân đến KCB và điều trị (cả nội trú và ngoại trú) thì có 30 người được chụp cắt lớp, 74 người được chỉ định xét nghiệm đánh giá tình trạng tắc mật (Bi-li-ru-bin), 49 người được chỉ định xét nghiệm đánh giá tình trạng hủy hoại tế bào gan (SGOT, SGPT), cá biệt có đơn vị chỉ định 100% bệnh nhân xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm mỡ máu...

Khảo sát của BHXH tỉnh tại 8 cơ sở y tế tư nhân có KCB BHYT cho thấy, tỷ lệ KCB cận lâm sàng thấp nhất cũng chiếm 30,9%. Bác sĩ N.N.T., Trưởng một phòng khám đa khoa ở huyện Thanh Miện thừa nhận: “Mặc dù phòng khám chúng tôi có nhiều bác sĩ chuyên khoa, đa khoa nhưng tỷ lệ KCB cận lâm sàng trong quý 1 vừa qua vẫn chiếm tới 69,2%. Nguyên nhân là do giai đoạn này chúng tôi mới chuyển từ khám dịch vụ sang khám bệnh bằng thẻ BHYT nên chưa quen”.

Tình trạng sử dụng Quỹ KCB BHYT “chưa tiết kiệm” xảy ra ở tất cả các tuyến, ở cả cơ sở KCB công và tư. Đây là một trong các nguyên nhân làm gia tăng chi phí y tế. Đại diện BHXH tỉnh cho rằng, các chỉ định xét nghiệm tại các cơ sở y tế là không sai, BHXH vẫn phải thanh toán. Song nếu bác sĩ chỉ định dịch vụ y tế chính xác, cần thiết, phù hợp với từng bệnh cụ thể thì khả năng tiết kiệm Quỹ KCB BHYT sẽ cao hơn rất nhiều. Người bệnh cũng đỡ phải chi phí nhiều hơn do quy định cùng chi trả.

… đến người dân

Quỹ KCB BHYT bị lạm chi cũng có một phần nguyên nhân đến từ chính những người có thẻ BHYT. Nổi bật là tình trạng có không ít người đi khám bệnh 2 - 3 nơi trong cùng một ngày. Mỗi nơi họ lại được lĩnh một đơn thuốc với số tiền không hề nhỏ. Đại diện một số cơ sở y tế ở 2 huyện Tứ Kỳ, Bình Giang cho biết, có người mặc dù không bị bệnh gì, sức khỏe bình thường nhưng liên tục đến cơ sở y tế để yêu cầu được khám các dịch vụ cận lâm sàng chỉ với mục đích đơn thuần là kiểm tra xem sức khỏe của mình như thế nào.

Tình trạng mượn thẻ BHYT của người khác đi KCB, tẩy xóa thẻ BHYT đã hết hạn… cũng có. Đáng chú ý, một số người có thẻ BHYT còn lợi dụng mối quan hệ thân quen với các y, bác sĩ trong các cơ sở y tế để lấy thuốc. Chị N.P.D. ở xã Minh Đức (Tứ Kỳ) thuật lại: “Tôi có người bạn thân làm trong bệnh viện. Nhiều lần tôi đã nhờ bạn lấy hộ thuốc bổ gan, bổ mắt, não… Tất nhiên không phải vất vả hay tốn kém gì, chỉ cần đưa thẻ BHYT của tôi cho nó là xong”. Còn chị N.T.B., công nhân ở khu công nghiệp Đại An (TP Hải Dương) cho hay, 2 năm nay, mỗi khi chồng và con bị ốm là chị lại đưa thẻ BHYT cho chị dâu làm trong bệnh viện để lấy hộ thuốc mà không phải tốn kém một đồng nào. Nhiều lần chồng ốm qua loa nhưng chị vẫn nhờ lấy cả đống thuốc. Thuốc không dùng hết để lâu ngày lại vứt đi.

Cần công cụ quản lý chi phí hiệu quả hơn

Quỹ KCB BHYT bị bội chi cũng có nguyên nhân do thông tuyến khám chữa bệnh, điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37 và phát triển thêm các đối tượng tham gia BHYT... Do đó cần phải tăng cường công tác quản lý để tránh những tồn tại nêu trên.

Từ năm 2017, BHXH Việt Nam và Bộ Y tế yêu cầu phải thực hiện quản lý dữ liệu tập trung và giám định điện tử. Có nghĩa việc thống kê tổng hợp, thanh toán chi phí KCB BHYT sẽ được thực hiện bằng phần mềm liên thông. Đây được coi là công cụ hữu hiệu trong quản lý chi phí KCB. Tuy nhiên, một khó khăn, thách thức lớn trong công tác quản lý BHYT hiện nay là khả năng ứng dụng công nghệ thông tin của cán bộ y tế tuyến cơ sở trên địa bàn tỉnh còn hạn chế. Để khắc phục vấn đề này, liên ngành BHXH, y tế cần đẩy mạnh công tác tập huấn nghiệp vụ cho cán bộ trực tiếp liên quan đến công tác thống kê, tổng hợp, thanh toán BHYT; phối hợp chặt chẽ với các cơ sở KCB BHYT để chuẩn hóa danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế. Đồng thời thực hiện liên thông dữ liệu KCB thông qua Cổng thông tin giám định BHYT trực tuyến trên phạm vi toàn quốc. Bên cạnh đó, tích cực chỉ đạo BHXH các huyện, thị xã, thành phố phối hợp với các cơ sở KCB BHYT nâng cao tinh thần trách nhiệm, tích cực đầu tư trang thiết bị nhằm phục vụ tốt nhất nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho nhân dân; tiếp tục thực hiện phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ; tăng cường giám sát, nắm bắt kịp thời tình hình KCB thông tuyến, chuyển tuyến, gia tăng chi phí KCB BHYT do áp dụng giá viện phí mới; tăng cường kiểm tra, giám định hệ thống cơ sở KCB y tế tư nhân nhằm bảo đảm việc thanh toán BHYT đúng quy định, chống biểu hiện trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT từ nhiều phía...

BÌNH MINH